鼠経ヘルニア問診票

ご予約ありがとうございました。お手数ではありますが、円滑な診療のため問診票にお答えください。ご不明な点などありましたら、お気軽にお問い合わせください。送信後に入力間違いなどありましたら、再度送信して下さい。

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具体的にお願いします
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緊急連絡先
緊急連絡先の方とのご関係
郵便番号
都道府県
市区町村
それ以降の住所
当クリニックをお知りになったきっかけは何でしょうか？ *
どの検索サイトでしょうか？
どのようなキーワードで検索を行いましたか？
どちらのAIサービスでしょうか？
AIを用いてどのような検索を行いましたか？
差し支えなければ、どたなからか教えてください
差し支えなければ、どちらの医療機関か教えてください
今回、当院の他に受診を検討した医療機関はありますか？ *
差し支えなければ、どちらの医療機関か教えてください
当院をお選びになった理由をお答えできる範囲で教えてください
症状はいつからですか？ *
症状のある部位はどちらですか?画像に〇をつけてください。スマートフォンの方は指でなぞってください。
クリアする
どのような症状がありますか？ *
具体的におしえてください
どのような時に症状がでますか? *
具体的におしえてください
今回の症状に対して、これまでに他の病院・クリニックにかかりましたか?
差支えなければその病院・クリニック名を教えてください
その医療機関にて、鼠径ヘルニアと診断は受けていますか？
今までにかかった病気または現在治療中の病気はありますか?
あてはまるものをチェックしてください
具体的におしえてください
今までに手術の経験はありますか?
手術の詳細を教えてください
病名
いつ頃ですか
どちらの医療機関ですか？
複数回あれば、追加で記入してください
現在、飲んでいる薬はありますか?
内服薬の詳細を記載してください。
もしくはお薬手帳など、内容がわかるページを写真に撮ってアップロードしてください。
最大ファイル容量: 10MB
乗り物酔いはされますか?
食べ物・薬でアレルギーはありますか？
詳しく教えてください。
タバコは吸いますか？
1日に何本ですか？（現在、もしくは以前吸っていた時）
何年吸っていますか？（やめるまで何年吸っていましたか？）
0.00
お酒は飲みますか？
頻度はどのくらいですか?
１回の飲酒で、どんな種類のお酒をどのくらいの量、飲酒しますか?
日常生活で胸痛や動悸を感じることがありますか?
どのようなときに感じますか?
血の繋がりのある方で全身麻酔で何か問題になった方はいますか?
分かる範囲で教えて下さい
ぐらつきのある歯、口が開きづらいなど、口周りで気になることはありますか?
具体的に教えて下さい（入歯・揺れる歯など）
首の動きが悪い、手がしびれているなど首周りで気になることはありますか?
具体的に教えて下さい
コンタクトレンズはされていますか?
女性の方にお伺いします。
現在妊娠中ですか？
月経はありますか？
最終月経についてお伺いします
開始日
から
日間
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