鼠経ヘルニア問診票

ご予約ありがとうございました。お手数ではありますが、円滑な診療のため問診票にお答えください。ご不明な点などありましたら、お気軽にお問い合わせください。送信後に入力間違いなどありましたら、再度送信して下さい。

    予約日時

    予約番号

    性別

    生年月日

    診療科目

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    患者さまについてお訊ねします。以下の項目をご記入ください

    ご職業

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    ご連絡先についてお伺いします

    自宅電話番号

    携帯電話番号

    緊急連絡先

    緊急連絡先の方とのご関係

    ご住所について

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    郵便番号

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所

    当クリニックをお知りになったきっかけを教えてください

    どの検索サイトでしょうか

    差支えなければ、どたなからか教えてください

    差支えなければ、どちらの医療機関か教えてください

    症状はいつからですか?

    症状のある部位はどちらですか?画像に〇をつけてください。スマートフォンの方は指でなぞってください。

    どのような症状がありますか?

    膨らみがある不快感・違和感痛み吐気その他

    具体的に教えてください

    どのような時に症状がでますか?

    常に立ったときお腹に力を入れたときその他

    具体的に教えてください

    今回の症状に対して、どちらか病院・クリニックにかかりましたか?

    はい

    差支えなければその病院・クリニック名を教えてください

    今までにかかった病気または現在治療中の病気はありますか?

    はい

    あてはまるものをチェックしてください

    高血圧高脂血症糖尿病肝機能障害腎機能障害心臓病がん睡眠時無呼吸症候群その他

    詳しく教えてください

    今までに手術の経験はありますか?

    はい

    手術の詳細を教えてください

    手術①

    病名

    いつ頃ですか

    病院名

    手術②

    病名

    いつ頃ですか

    病院名

    手術③

    病名

    いつ頃ですか

    病院名

    現在、飲んでいる薬はありますか?

    はい

    内服薬の詳細を記載してください もしくはお薬手帳など、内容がわかるページを写真に撮ってアップロードしてください


    乗り物酔いはされますか?

    はい

    食べ物・薬でアレルギーはありますか?

    はい

    どのアレルギーがありますか?

    食べ物その他

    食べ物のアレルギーについて具体的に教えてください

    薬のアレルギーについて具体的に教えてください

    その他のアレルギーについて具体的に教えてください

    タバコは吸いますか?

    吸わない吸う以前吸っていた

    1日何本ですか?

    何年間吸っていますか?

    以前吸っていた時は、1日何本ですか?

    何年間吸っていましたか?

    お酒は飲みますか?

    飲む

    頻度はどのくらいですか?

    毎日ほぼ毎日週2-3回週1程度月2-3回月1回付き合い程度その他

    具体的に教えてください

    どんな種類のお酒をよく飲みますか?

    1回の飲酒でそのお酒を何杯くらい飲みますか?

    日常生活で胸痛や動悸を感じることがありますか?

    はい

    どのようなときに感じますか?

    血の繋がりのある方で全身麻酔で何か問題になった方はいますか?

    はい

    分かる範囲で教えて下さい

    ぐらつきのある歯、口が開きづらいなど、口周りで気になることはありますか?

    はい

    具体的に教えて下さい(入歯・揺れる歯など)

    首の動きが悪い、手がしびれているなど首周りで気になることはありますか?

    はい

    具体的に教えて下さい

    コンタクトレンズはされていますか?

    はい

    女性の方へ。月経はありますか?

    はい閉経後

    最終月経はいつですか?

    月経期間(日数)

    最後に、新型コロナウイルス感染症についての問診です。お手数ですが、ご回答お願いいたします。

    現在新型コロナウイルス感染症を示唆する症状はありますか?

    はい

    どのような症状がありますか?

    10日以内に海外渡航歴はありますか?

    はい

    7日以内にコロナウイルス陽性者と接触したことはありますか?

    はい

    過去に新型コロナウイルス陽性と診断されたことはありますか?

    はい

    現在陰性確認がとれていますか?

    はい

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