こんにちは、新橋DAYクリニックの黒崎です。私は外科医として、当院の鼠径ヘルニア日帰り手術の執刀を担当しています。

今回お話しするのは、手術における合併症についてです。

当院で行う鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術は、侵襲性が低く、患者さんの身体にかかる負担をできるだけ減らす手法を取っています。しかし、わずか数ミリの小さい傷とは言え、身体の表面を切る外科手術で様々な合併症のリスクをゼロにはできません。

どのようなリスクがあるのか、また当院でリスクを減らすために行っている取り組みについてご紹介します。

合併症リスクを極力減らす

腹腔鏡手術は、鼠径部を切開する手術方法に比べれば、身体を傷つける範囲が小さいのでダメージも少ないと言えます。それでも、麻酔をかけ身体の一部を切るのは事実です。

鼠径ヘルニアは、放っておいても決して自然に治る疾患ではなく、長く放置しておくと徐々に大きくなったり、嵌頓（かんとん）のリスクもあります。したがって、一般的に早期に手術を実施するほうが得策だと言えます。

あらゆる医療行為に「絶対」はありません。人体という不確実なものにアプローチする以上、一切のミスがなくても予想困難な合併症や重大な事故が起こり得るのです。

ただし「鼠径ヘルニアの日帰り手術を受けられる」ということは、医師が合併症リスクが少ないというお墨付きを出したとも言えます。リスクが一定レベル以上ある患者さんには、日帰り手術を適用できません。

日帰り手術を受けられる時点で、安全の可能性が高いということはぜひご理解ください。

それでも「治療によってどのような可能性・危険性があるか」を説明するのは、患者さんの健康を守る医療機関の責務でもあります。できるだけ正確な情報をお伝えし「手術を受けるべきか」「自分は鼠径ヘルニアなのか」と考えている皆さんの不安を、少しでも解消したいと考えています。

腹腔鏡を使った鼠経ヘルニア手術による合併症リスク

鼠経ヘルニア手術を行った際に、どのような合併症リスクがあるのかを説明します。

漿液腫（しょうえきしゅ）・血腫は放置しても問題はない

鼠径ヘルニアの手術で切った部位から体液や血液が出て、手術前にヘルニアがあった場所にたまることがあります。鼠径ヘルニア手術の合併症としては比較的多く報告されるもので、発生率は3～4％程度という感覚です。

ヘルニアが飛び出していた部分に手術後もスペースが残り、漿液という無害な液体が溜まるとことで漿液腫（しょうえきしゅ）になります。血液の成分が多ければ血腫と呼びます。

手術翌日から2週間程度で発症しますが、私はよく「たんこぶ」と同じだと、ご説明します。痛みを伴うケースはほとんどなく、たんこぶ同様に自然に消えるため、放置しても問題はありません。ただ完全に消失するまで数か月かかる場合もあると言われます。

鼠径ヘルニアのしこりと同じ場所に水が溜まるので、「鼠径ヘルニアが治らなかった」「再発した」と誤解される患者さんも少なくありません。

針を刺して中身を抜く処置も可能ですが、刺した穴から細菌が入る恐れもあるので、よほど不快な場合を除いてはおすすめしていません。自然消滅を待った方がよいでしょう。

出血－輸血や止血のための再手術が必要なほどの出血はまず起こらない

われわれ外科医の言う、合併症としての出血とは、術後に輸血や、止血のための再手術が必要なほど大きな出血を伴うケースを指します。なぜなら身体の表面を切るのが手術ですから、出血が全くないということはないからです。

この点でいえば、鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術は、たくさんの血管や血液の入った臓器を切るような手術ではないため、出血リスクは低いです。鼠径ヘルニア手術後に、輸血や止血手術が必要となったケースは、私自身は当院含めあらゆる医療機関でも実際に遭遇した経験はありません。

過去に大腸や前立腺、婦人科疾患などで下腹部の開腹手術をしたことがある方、そけいヘルニア手術後の再発や、何らかの原因で下腹部にひどい癒着が予想されるケースでは出血のリスクが上昇します。これらの影響で硬くなった組織を無理やり切ったり剥がしたりする必要がある場合やもともとの正常な血管の走行とは変わっている場合があるからです。

手術室では、止血を入念に確認してから傷を縫合しますが、閉じた傷の内部から再出血が起こるケースがたまにあります。抗血栓薬・抗血小板薬（いわゆる“血液サラサラのお薬”）などを飲んでいる方は、出血をするリスクがやや高くなるので注意が必要です。手術前に抗血栓薬・抗血小板薬の休薬をお願いする場合もあります。

止血後、皮膚の下に血液が流れ込むと、皮膚が黒ずんで見えるケースがあります。これを皮下出血といい、俗に“青あざ”とか“青たん”と言われる状態になります。通常は数週間をかけて青→黒→茶→黄色と変色しながら体内に吸収されますが、急激に傷の膨らみが増したり、ガーゼが真っ赤になるほど傷口からの出血が続いたりするようであれば、必ずご連絡ください。

出血した血液がもとのヘルニアのあった場所にたまった状態が、前述の血腫と呼ばれるものです。

慢性疼痛（とうつう）は術後3～6か月も続く痛み

手術でできる傷の痛みと異なり、術後も長く続く痛みのことです。一般的には「術後3か月の時点で存在し、6か月以上続く痛み」と定義されています。

実はこの慢性疼痛は意外に多い合併症で、欧米の報告では10～20％に発生すると言われています。ただ、日本では正確な発生率は解かっておらず、私自身の感覚ではとてもそこまで多くはない印象です（10人に１～２人に発症するというと、かなりの割合です）

ただこれは、このような悩みや症状があっても、ご自身で我慢していたり、他の医療機関を受診しているだけで私自身が気付いていないだけという可能性もあり、今後日本においても正確な発生率の報告が待たれるところです。

慢性疼痛の症状は多彩で

・ビリビリとした痛み
・刺されるような痛み
・重苦しい痛み
・焼けるような痛み
・しびれ感

などです。
痛みが出現するタイミングも、運動時、安静時、性交時、排尿時などさまざまです。原因が解かりにくいこともこの合併症を厄介にしている一因です。

以下のように原因が明らかな場合、一般的には慢性疼痛には含みません。

・メッシュによる感染
・鼠径ヘルニアの再発
・泌尿器や婦人科疾患、腰椎の異常などの整形外科疾患のようにヘルニアと関係のない病気

これらの原因を除外することも大切です。

通常はさまざまな痛み止めを試したり、注射による神経ブロックなどで治療したりしますが、それでも疼痛が残る場合はメッシュを取り除くことで痛みが取れるケースも報告されています。

前述のように私が手術を担当した患者さんで慢性疼痛に悩まされている方は記憶にありません。ただ、他の医療機関で手術を受けたあとに慢性疼痛によるものと思われる症状で相談を受けた例はあります。そのとき「神経を傷つけたことで慢性疼痛が起こる可能性がある」ことを説明するだけで安心され、痛みの症状がよくなる方もいらっしゃいます（正確には納得される、というのが正しいのかもしれません）

発症するとかなり厄介な合併症だと、手術を受ける側も十分に理解しておく必要があります。

感染－患者さん自身が傷口を清潔に保つことが重要

鼠径ヘルニアの手術は無菌状態で行われ、他の外科手術と比べても体内に細菌が入り込むリスクは高くありません。無菌下の手術では感染率は極めて低いのです。ただし鼠径ヘルニア手術では体外からメッシュを体内に入れるので、設置時に感染が起きる可能性が考えられます。感染したら、切開して溜まった膿を外に出す必要があります。

腹腔鏡手術でのメッシュの留置による感染リスクは鼠径部切開法によるメッシュの留置と比べてさらに低いとされています。
①傷が小さい
②傷口が下腹部から離れており陰毛などが触れる心配が少ない
③手術でも皮膚にはほとんど触らない
などが理由です。
鼠経ヘルニアの腹腔鏡手術で大切なのは、傷口を清潔に保つことです。当日もシャワーは浴びていただけるので、患者さんには「必ず傷口を洗ってください」とお伝えしています。傷口に触れるのを怖がらず、感染を防ぐために清潔な状態をキープしてください。

精管損傷－不妊の原因になったり射精時に痛みを伴ったりすることも

起きる確率は決して高くないものの、留意しておく必要のある合併症かもしれません。精管は睾丸で作られた精子を射精の際に運ぶ管の事で、損傷すると精子が通れなくなります。特にこれから子どもがほしいと考えている方は、この合併症が不妊の原因になる可能性があります。子どもを作る年齢でなくても、射精時に痛みを感じることもあります（前述の慢性疼痛と区別がつきにくい）

ただし、医師は必ずこの点を注意して手術を行いますので、よほどの理由がなければ起きることのない合併症と考えてください。

ガイドラインでは「鼠径ヘルニア患者の2.4～23.2%に性行為中の鼠径部痛、射精障害等の性機能障害を認め、術後にはその頻度が1～6％程度にまで減少する」と記載されています。さらにはメッシュを使用したヘルニア手術を行っても、男性不妊の原因にはならない、とも書かれています。

これらのことを考えると、子どもを作る年齢の方でも、そけいヘルニアが気になり、お困りのようなら積極的に手術による治療を考えてもよいと思います。

再発－手術方法の発達により1％程度（未満）まで低下してきた

鼠径ヘルニアの再発は、昔に比べてだいぶ減ってきました。手術方法の発達が原因と考えられています。メッシュを使用する前には約10％と言われていた再発率も、メッシュを使用する方法が普及してからは1％程度まで低下しています。（１％未満という報告もあります）

低い数字ではありますが、決してゼロではないことを覚えておいてください。また当然ですが、手術に慣れた医師が執刀した方が再発率は低いことはいうまでもありません。

手術した側の反対側で発症する可能性も10％程度あると考えられています。これは再発とは呼びませんが、鼠径ヘルニアの発症経験がある人は、一般的な人よりも反対側のヘルニアになる確率は「やや高い」という指摘もあるのです。

しかし、自覚症状のないそけいヘルニアに対しても予防的に手術をする方が良い（将来的な症状の発症や手術合併症とのバランス）という証拠はないため、現時点ではよほどのことがない限りは、自覚症状のない反対側の鼠径部を手術することはありません。

その他の外科手術で起こりうる合併症

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の合併症としては発生頻度がかなり低いものをまとめて紹介します。

消化管損傷・穿孔

腹腔鏡を体内に入れるときに使う筒状のポートで、消化管を傷つけてしまう場合が多いですが、手術操作（腸が癒着している際に剝がそうとするときや、手術器具の出し入れ操作）によって傷がついてしまう事もあります。術中には気が付かず、術後に発覚するケースもごくまれにあります。

腸閉塞

腸管で以下のようなことが原因で、腸閉塞を起こすことがあります。
①使用したメッシュや糸へ癒着
②切開した腹膜の隙間へのはまり込み
③切開した腹部の傷への癒着
便が出にくくなり、お腹がひどく張り、腹痛や嘔吐などの症状が出ます。食事制限と点滴により回復する事がほとんどですが、まれに手術が必要となる場合もあります。

膀胱損傷

膀胱は鼠径部と比較的近い場所にあるため、手術中に膀胱の周りの空間を剥離する際に、膀胱を損傷する合併症がおこる場合があります。手術中に気づくケースと術後に判明する場合の両方があります。

膀胱を損傷した場合や膀胱損傷が疑われる場合は、手術中に損傷部位を修復したり、尿道カテーテルを一定期間留置するなどの対策が取られます。術後に判明するような場合には緊急の手術となることもあります。

当クリニックの合併症を防ぐ取組み

合併症を防ぐための取り組みは、手術前から始まります。一人ひとり、体調や既往の異なる患者さんから、持病や生活習慣などを「術前診察」で細かくお聞きします。また、手術の流れやリスクについてもご説明し、十分な時間を確保したうえで患者さんの不安を取り除けるように努めるのが私たちのモットーです。

・特定の不整脈や心電図での異常があるか
・採血結果上に問題がないか
・日常生活で胸痛や呼吸苦・動機などの自覚症状がないか
・過去の手術歴から手術が困難と予想されるような既往はないか
など、医療チームで総合的なリスク判断を行います。持病があっても日帰り手術を受けられる場合も多くありますが、リスクが高いと判断した場合には当院での日帰り手術を断念して、入院手術など別の方法をご提案いたします。また、腹腔鏡手術は困難でも、通常法であれば日帰り手術が可能な場合もあります。
こうしたオプションも含めて、常に患者様一人ひとりに最適で安全な治療法を提供できるよう考えています。

手術後も、患者さんとのお話しや行動を拝見して、回復レベルを見極めております。付き添う看護師も術後のケアが豊富なため、万が一、異変があった場合にも早期に気づき、適切な対策を講じられる体制を整えています。

鼠径ヘルニアの日帰り手術は安心しておまかせください

当院では腹腔鏡による身体に負担の少ない鼠径ヘルニア手術を専門的に行っております。鼠径ヘルニアの日帰り手術にかかる手術時間は通常、30分～1時間程度です。腹腔鏡手術が普及した今日では、医師の技術修練も進み、鼠径部切開法と比較してもさほど手術時間に違いはありません。術後の痛みや安全性への取り組みでも多くのメリットがある手術法と言えます。

腹腔鏡手術の実績が豊富な当院なら、術後の痛みも少なく、総合病院で行っている術式を日帰りで行うことができます。ぜひお気軽にご相談ください。

執筆：黒崎哲也（新橋DAYクリニック・外科医師）